附件1

乡村产业振兴带头人培育“头雁”项目

人员申请表

申报日期
所在省(市、自治区)
所在区(县)
新型经营
主体类型	照片
姓名	性别	出生年月
民族	籍贯	年龄
政治面貌	健康状况	专业
技术职务
手机号	微信号	电子邮箱
户口性质	身份证号
家庭住址	邮编
文化程度	毕业院校	所学专业
个人简历
和主要训
经历
个人获得
荣誉情况
培育
诉求
新型经营
主体名称	成立日期
登记地址	统一社会信用代码
从事相关产业年限	在新型主体中职务
近三年(2023-2025)
经营产值（万元）	近三年(2023-2025)
经营总收入（万元）
新型经营主体从业人数	近三年(2023-2025)
带动农民（户）数量
主体产业
类型
主营产业1	近三年(2023-2025)
经营总收入(万元）	经营年限
主营产业2	近三年(2023-2025)
经营总收入(万元）	经营年限
主营产业3	近三年(2023-2025)
经营总收入(万元）	经营年限
新型经营
主体简介
(300字以内)
新型经营主体获得重要奖励及荣誉情况
新型经营主体发展配套支持
申请人
签字	申请日期
县(市)
农业农村
部门意见

县(市)审批人 (单 位 公 章)

(签字)： 年 月 日	省级
农业农村
部门意见

县(市)审批人 (单 位 公 章)

(签字)： 年 月 日
部级
备案
情况	部级
备案
管理人员	备案时间

填报说明

1.此表由培育对象按个人实际情况填写。

2.县级农业农村部门对申报人员信息进行初审，根据《实施方案》明确的标准条件和程序，择优推荐本年度参加“头雁”项目对象。

3.填写规范：

【新型经营主体类型】农民专业合作社、家庭农场、农村集体经济组织、市县级农业产业化龙头企业、社会化服务组织、种养大户。

【健康状况】健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾。

【文化程度】博士研究生、硕士研究生、大学本科、大学专科、高中毕业、初中及以下。

【主体产业类型】种植业、养殖业、加工业、乡村休闲旅游业、批发市场、零售业（含以互联网方式主要面向消费者的销售活动，不含农资）、电商平台、农业生产资料制造及销售、农林牧渔服务业、仓储业、运输业、其他。

【主营产业】最多可选择本人从事的3项主营产业进行填写，其中：

（1）种植业分为：水稻、玉米、小麦、大豆、大麦青稞、谷子高粱、燕麦芥麦、食用豆、马铃薯甘薯、木薯、油菜、花生、特色油料、其他粮油作物、棉花、麻类、糖料、蚕桑、茶叶、食用菌、中药材、绿肥、大宗蔬菜、特色蔬菜、西甜瓜、柑橘、苹果、梨、葡萄、桃、香蕉、荔枝龙眼、天然橡胶、其他经济作物。

（2）养殖业分为：水禽、大宗淡水鱼、虾蟹、贝类、特色淡水鱼、海水鱼、藻类、其他水产养殖、牧草、生猪、奶牛、肉牛耗牛、肉羊、绒毛用羊、蛋鸡、肉鸡、兔、蜂、其他畜牧养殖。

（3）加工业分为：粮食加工与制造业、饲料加工、粮食原料酒制造业、植物油加工、果蔬茶加工（水果）、果蔬茶加工（蔬菜）、精制茶加工业、肉类加工业、蛋品加工业、乳品加工业、水产品加工业、制糖业、烟草制造业、中药制造业、其它食用类农产品加工业、棉麻加工业、皮毛羽丝加工业、木竹藤棕草加工业、橡胶制品制造业文具、玩具和工艺品制造、以农产品为原料的化工品制造生物质能开发利用、其他非食用类农产品加工业。

（4）农业生产资料制造及销售分为：种子种苗培育、良种繁育、肥料制造、农兽药制造、农资销售、其他。

（5）农林牧渔服务业分为：植保服务、农机服务、兽医服务、质检技术服务、其他。

其他未细分按主体产业类型填报。