附件2

“粤字号”农业品牌创新培优实践点

申报书

实践点名称：	□复审 □新申报

单位名称：	（盖章）

联系人：

联系电话：

实践点地址：

填 报 日 期：

表一 单位基本情况
单位名称
统一社会信用代码
单位地址
法人代表
联系电话
核准经营范围
企业类型
企业性质
主营产业
信用等级
上市情况
股票代码
单位简介	（介绍运营状况、产业化模式及在行业中的优势等方面的情况，限900字）
表二 单位经济表
序号	指标	2023年	2024年（预计）
1	年末资产总值（万元）
2	流动资产总值（万元）
3	总负债（万元）
4	总销售收入（万元）
5	净利润（万元）
6	出口创汇（万元）
7	研发投入（万元）
8	带动农户数（户）
9	带动农户户均增收（元）
10	从业人数（人）
11	大专及以上学历人数(人)
12	单位品牌建设投入（万元）

表三 实践点基本情况
实践点名称
地址
主管部门
推荐部门
实践点类型
联系人	来自封面
联系人手机	来自封面	电子邮箱
所属区域公用品牌	下拉选	“粤字号”农业品牌目录产品	◎是	◎否
自有或租赁基地面积	亩	预计本年度产量	吨
冷库容积（m³)
分选设备	◎有◎无
绿色食品	◎是◎否	有机农产品	◎是◎否
生产过程使用绿肥	◎是◎否	是，请填写绿肥品种：______________
一件代发数量	◎是（日均 件，单件规格： ）	◎否
网店二维码	◎是(上传二维码图片)◎否
出口备案	◎有◎无	良好农业规范(GAP)认证	◎是◎否
预计产品上市时间

（可多选）	□1 月 □2 月 □3 月 □4 月 □5 月 □6 月□7 月 □8 月 □9 月 □10 月 □11 月 □12 月
累计开具承诺证数量	张	主要内销区域及占比	省外 %、省内 %
农安信用评级	□AAAA □AAA □AA □A □B □C
年出口量	吨	年电商销售量	吨
主要品种生产供应情况（至少填写一种）
品种	品种名称、收获面积（亩）、预计产量（公斤）、价格（元/公斤）、种植/养殖成本（元）、人工成本（元）、土地租金（元）、种苗成本（元）、肥料/饲料成本（元）、农药/兽药成本（元）、设备使用成本（元）、亩均效益（元/亩）。
表四 实践点介绍
（一）供应保障能力	（生产能力、产品供应本省情况、应急储备能力等，其中应急储备能力指基地的预冷、保鲜、仓储、加工等方面的情况，限500字）
（二）经营管理水平	（经营效益、带动能力、品牌建设、产品规格等级划分及标准化分选供应能力等情况，限500字）
（三）质量管理水平	（产地环境、产品质量检测情况、产品标准化种养规程执行情况及可溯源档案信息管理措施等情况，限500字）
（四）现代化水平	（信息化能力、机械化水平、设施化水平、良种引进和科技应用水平、与科研单位合作等情况，限500字）
（五）绿色生产水平	（化肥农药控施，农业节水工程、养殖废弃物处理、生态循环种养模式等情况，限500字）
表五 实践点及其产品荣誉
序号	事项	颁证机构	证书编号	有效期
１
２
．．．
表六 经销商信息（用于市场满意度调查）
序号	经销商或销售单位名称	销售城市	联系人	联系方式
１
２
３
４
５

序号	附件内容	备注
1	实践点照片（生产环境、生产情况、设施设备等图片）	必传
2	产品照片（生产产品情况）	必传
3	近三年质量监督检查与检验检测报告	必传
4	承诺达标合格证	必传
5	企业注册商标	选传
6	荣誉表彰及认证相关证明文件	选传
7	申报单位认为需提供的其他证明文件	选传
承诺书
本实践点保证提交的材料真实可靠，将按照管理部门的要求，安排专职联系人，及时、准确报送生产供应情况，接受并配合主管部门的监督检查。

特此承诺。

法定代表人(签字):

单 位(盖章):

年 月 日
县区农业农村主管部门意见

负责人(签字):

单 位(盖章):

年 月 日
地级以上市农业农村主管部门意见

负责人(签字):

单 位(盖章):

年 月 日