附件3

深圳市菜篮子基地综合考评总结自评报告

基地名称：

基地地址：

基地认定时间： 20**年

单位网址：

基地负责人手机：

企业联系人手机：

电子邮箱传真：

填报单位（加盖单位公章）

填报日期 年 月 日

填报承诺书

本单位(人)承诺遵守《深圳市菜篮子基地认定、监测与考评管理办法》（深市监规〔2020〕7号）等相关文件规定，并自愿作出以下承诺:

1.本单位(人)对所上报的考评材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位(人)依法承担相应的法律责任。

2.本单位(人)同意将本材料向依法考评工作人员和专家公开,对考评过程中必须使用的信息，深圳市乡村振兴和协作交流局免予承担责任。

3.本材料仅为深圳市菜篮子基地综合考评制作并已自行备份，不再要求深圳市乡村振兴和协作交流局予以退还。

特此承诺。

法定代表人(或被委托人)/个人签字:

办公电话:

移动电话:

（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）

一、企业基本信息（按营业执照）
单位名称
单位地址
注册所在地
注册时间
统一社会信用代码
经营范围

(按营业执照)
2023年企业总资产	万元	2023年

企业净资产	万元
2023年营业收入	万元	其中：农业收入	万元
二、基地基本情况
基地地址：**省**市**（区）县**镇**村**片区/地块
基地类别
基地规模
2023年建设投入	万元	2023年利润	万元
土地使用期	年 月— 年 月	场地性质
2023年基地主要产品的总产量/总产值	吨/

万元	其中：销售深圳市场产量/产值	吨/

万元
主要品种	2023年深圳市场销量（吨）	销售方式1/数量（吨）	销售方式2/数量（吨）
三、主要做法和成效（执行的标准、自检机制、质量控制措施、质量安全管理做法和成效）
四、存在的困难和问题（重点分析基地运营的困难和问题，包括基地管理、产品回运、质量安全控制等，并提出解决措施）
五、下一步工作计划
其他材料（清单）

1.

2.

3.

4.

5.

……

填报说明

1.本表填报的数据主要反映2023年度的数据。

2.基地类别按照《深圳市菜篮子基地认定、监测与考评管理办法》划分的蔬菜水果基地、畜禽蛋奶基地、水产基地、农产品加工配送基地、农产品流通基地等五类基地填写。

3.基地规模按照不同的基地类别填写，并注明单位，分别是：

（1）蔬菜水果基地（基地面积*亩）；

（2）畜禽蛋奶基地（生猪养殖年出栏*万头、肉禽养殖年出栏*万只、蛋禽年产蛋*吨、奶牛年存栏*头）、

（3）水产基地（以池塘、网箱养殖为主的面积*亩或工厂化养殖水体*立方米）；

（4）农产品加工配送基地（农产品年加工配送量*吨）；

（5）农产品流通基地（农产品年交易额*亿元）。

4.建设投入指基地基础及配套设施等固定资产方面的建设投入。

5.土地使用期指基地场地使用期的起止年月。

6.场地性质指基地使用的场地为自有、租赁或与他人合作等。

7.如基地产品品种较多,应将供应深圳最多的前六种产品列出品名、数量和主要的销售方式,分别对应填表。

8.执行的标准指企业生产所执行的标准、规程等,列出标准、规程名号（执行企业标准需提供标准文本作为佐证材料）。自检机制扼要填写企业自设检测室的人员、设备及运行机制情况;委托第三方检验机构的应注明机构名称、委托期限等。提供现场照片等相关的证明材料。

9.其他材料包括基地及其产品获得的各项认证认定证书或荣誉证书等相关材料复印件（复印件应与原件相符并加盖公章，原件备查）。