附件1

深圳市菜篮子基地综合考评总结自评报告

基地名称：

基地地址：

基地认定时间： 20**年

单位网址：

基地负责人手机：

企业联系人手机：

电子邮箱传真：

填报单位（加盖单位公章）

填报日期 年 月 日

填报承诺书

本单位(人)承诺遵守《深圳市菜篮子基地认定、监测与考评管理办法》等相关文件规定,并自愿作出以下承诺:

1.本单位(人)对所上报的考评材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假,本单位(人)依法承担相应的法律责任。

2.本单位(人)同意将本材料向依法考评工作人员和专家公开,对考评过程中必须使用的信息,深圳市市场监督管理局免予承担责任。

3.本材料仅为深圳市菜篮子基地综合考评制作并已自行备份,不再要求深圳市市场监督管理局予以退还。

特此承诺。

法定代表人(或被委托人)/个人签字:

办公电话:

移动电话:

（单位需加盖公章,被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）

一、企业基本信息（按营业执照）
单位名称
单位地址
注册所在地
注册时间
统一社会信用代码
经营范围

(按营业执照)
20**年企业总资产	万元	20**年

企业净资产	万元
上一年营业收入	万元	其中：农业收入	万元
二、基地基本情况
基地地址：**省**市**（区）县**镇**村**片区/地块
基地类别
基地规模
**年建设投入	万元	**年利润	万元
土地使用期	年 月— 年 月	场地性质

上一年基地主要产品的总产量/总产值	吨/

万元	其中：销售深圳市场产量/产值	吨/

万元
主要品种	**年深圳市场销量（吨）	销售方式1/数量（吨）	销售方式2/数量（吨）
三、主要做法和成效（执行的标准、自检机制、质量控制措施、质量安全管理做法和成效）
四、存在的困难和问题（重点分析基地运营的困难和问题，包括基地管理、产品回运、质量安全控制等，并提出解决措施）
五、下一步工作计划
其他材料（清单）

1.

2.

3.

4.

5.

……

填报说明

1.本表填报的数据主要反映上一年度的数据。

2.基地类别按照《深圳市菜篮子基地认定、监测与考评管理办法》划分的蔬菜水果基地、畜禽蛋奶基地、水产基地、农产品加工配送基地、农产品流通基地等五类基地填写。

3.基地规模按照不同的基地类别填写，并注明单位，分别是：

（1）蔬菜水果基地（基地面积*亩）；

（2）畜禽蛋奶基地（生猪养殖年出栏*万头、肉禽养殖年出栏*万只、蛋禽年产蛋*吨、奶牛年存栏*头）、

（3）水产基地（以池塘、网箱养殖为主的面积*亩或工厂化养殖水体*立方米）；

（4）农产品加工配送基地（农产品年加工配送量*吨）；

（5）农产品流通基地（农产品年交易额*亿元）。

4.建设投入指基地基础及配套设施等固定资产方面的建设投入。

5.土地使用期指基地场地使用期的起止年月。

6.场地性质指基地使用的场地为自有、租赁或与他人合作等。

7.如基地产品品种较多,应将供应深圳最多的前六种产品列出品名、数量和主要的销售方式,分别对应填表。

8.执行的标准指企业生产所执行的标准、规程等,列出标准、规程名号（执行企业标准需提供标准文本作为佐证材料）。自检机制扼要填写企业自设检测室的人员、设备及运行机制情况;委托第三方检验机构的应注明机构名称、委托期限等。提供现场照片等相关的证明材料。

9.其他材料包括基地及其产品获得的各项认证认定证书或荣誉证书等相关材料复印件（复印件应与原件相符并加盖公章，原件备查）。

深圳市菜篮子基地综合考评自评评分表

企业名称： 基地名称：

基地类别： 基地地址：

评分内容	序号	评分标准	分数	评分指南	自评得分
1.基地规模

（6分）	1.1	基地规模符合《办法》相关要求。	6	（1）蔬菜水果基地：省外基地面积1000亩以上、省内市外基地面积500亩以上、本市基地面积200亩以上；

（2）畜禽蛋奶基地：生猪养殖年出栏1万头以上，肉牛、肉羊养殖年出栏500头以上，肉禽养殖年出栏10万只以上，蛋禽年产蛋200吨以上，奶牛存栏500头以上；

（3）水产基地：以池塘、网箱养殖为主的面积在1500亩以上，工厂化养殖水体1500立方米以上；

（4）农产品加工配送基地：农产品年初级加工配送量3000吨以上；

（5）农产品流通基地：本市区域内的农产品批发市场农产品年交易额在10亿元以上，产地批发市场农产品年交易额5亿元以上，连锁经营、电子商务农产品年交易额1亿元以上。

基地符合要求且提供有效佐证材料的，得6分，否则得0分。
2.基地建设管理

（10分）	2.1	自综合考评通知发布之日起三年内获得深圳市菜篮子基地认定后继续加强基地基础设施建设且获得深圳市农业发展有关专项资金资助。	3	提供获得深圳市农业发展有关专项资金资助的有效证明材料得3分，否则得0分。
2.2	上一年度基地产品、基地土壤或水质的抽检合格报告。	3	每提供一份合格报告加0.5分，最多得3分。
2.3	加强标准化生产经营管理，制定企业标准并备案。	2	每提供一份有效的企业标准得0.5分，最多得2分。
2.4	基地所在地属于深圳扶贫协作地区。	2	基地所在地属于深圳扶贫协作地区（具体到市）得2分，深圳扶贫协作地区目录名单以政府门户网站发布的公告为准。
3.质量安全管理 （20分）	3.1	基地执行从产地到贮运全过程的菜篮子产品生产质量安全控制技术规程和产品质量标准。	2	执行相关规程或标准，提供有效佐证材料的，得2分，否则得0分。
3.2	建立质量安全管理档案，记录内容完整、真实，保存2年以上，且确保产品质量的可追溯性。质量安全档案包括：

（1）蔬菜水果基地：育苗、虫害防治、农药使用、肥料施用、采摘记录等覆盖种植全过程的记录；

（2）畜禽蛋奶基地和水产基地：种苗繁育、饲料配方、疫病防治、兽药使用、无害化处理等覆盖养殖全过程的记录；

（3）农产品加工配送基地：原料来源、产品销售、质量检测、不合格品处理等记录；

（4）农产品流通基地：进场交易产品检测记录、不合格品处理记录。	5	蔬菜水果基地：提供育苗、虫害防治、农药使用、肥料施用、采摘记录等覆盖种植全过程的档案和记录，记录可追溯，每提供一种记录得1分，否则得0分。

畜禽蛋奶基地：提供种苗繁育、饲料配方、疫病防治、兽药使用、无害化处理等覆盖养殖全过程的档案和记录，记录可追溯，每提供一种记录得1分，否则得0分。 水产基地：提供种苗繁育、饲料配方、疫病防治、渔药使用、无害化处理等覆盖养殖全过程的档案和记录，记录可追溯，每提供一种记录得1分，否则得0分。 农产品加工配送基地：提供原料来源（1分）、产品销售方向（1分）、产品质量检测（2分）、不合格产品的无害化处理（1分）等档案，记录可追溯，每提供一种记录得相应分数，否则得0分。 农产品流通基地：进场交易产品检测记录、不合格产品的处置台账，记录可追溯，每提供一种记录得2.5分，否则得0分。
3.3	建立相应的检验（检疫）室，配备至少一名具备相应检验能力的检验员，或基地长期委托有资质的第三方检验机构对基地产品进行准出质量安全检测。	8	（1）建立相应的检验室得2分，否则此项及下列（2）-（4）项均得0分；（2）配备与基地产品相符合的检验设备和耗材且有购买记录得2分，否则得0分；（3）配备具有检验能力的专业技术人员得2分，否则得0分；（4）具有检验记录，得2分，否则得0分；（5）若长期委托有资质的第三方检验机构对基地产品进行准出质量安全检测，提供检验报告得8分，否则得0分。
3.4	按规定采购、使用和贮存化肥、农药（兽药）、添加剂等农业投入品。（蔬菜水果基地、畜禽蛋奶基地、水产基地适用）	5	按规定采购和使用化肥、农药（兽药）、添加剂等农业投入品，提供有效佐证材料的，得5分，否则得0分。
4.品牌及体系建设

（8分）	4.1	实行品牌化战略，基地产品获得广东省名牌产品证书、国家名牌产品证书，具有注册商标。	2	提供有效相关证书的，得2分，否则得0分。
4.2	基地产品获得无公害农产品认证证书、绿色食品证书、有机产品认证证书、食用农产品合格证。	2	提供有效相关证书或合格证的，得2分，否则得0分。
4.3	基地获得危害分析与关键控制点（HACCP）、良好农业规范（GAP）、质量管理体系（ISO9000）、环境管理体系（ISO14000）、食品安全管理体系（ISO22000）认证。	2	提供有效相关证书的，得2分，否则得0分。
4.4	基地接入深圳市智慧市场监管平台或基地产品实现二维码等信息化溯源；基地产品通过供深食品标准体系评价并被评定为“圳品”。	2	提供有效相关证明文件的，得2分，否则得0分。
5.产品回运情况

（6分）	5.1	基地产品50%以上供应深圳市场。	6	提供基地回运深圳的产品总量占基地销售的产品总量50%及以上证明的，得6分，否则得0分。
自评得分：

基地代表（签字）：

评分日期： 年 月 日